HISTORIA CLINICA UVP

 

HISTORIA CLÍNICA 

ES UN DOCUMENTO MEDICO LEGAL QUE SURGE DEL CONTACTO PROFESIONAL  DE LA SALUD Y  EL PACIENTE DONDE SE RECOGE INFORMACIÓN NECESARIA PARA LA CORRECTA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES, ES UN DOCUMENTO VALIDO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y LEGAL.

SOPORTE DE LA HISTORIA CLÍNICA 

PAPEL ESCRITO

                                        

FOTOGRAFÍA 

                                           

VÍDEOS 

                                          

                                                                                                   





MODELOS DE ESTUDIO 

                                                                                                    



 SOPORTE TÉCNICO 
                                        


 FUNCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

•  ASISTENCIA 
• DOCENCIA 
• INVESTIGACIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLOGICA

• UTILIZACION EN CASOS LEGALES EN AQUELLAS OCASIONES JURÍDICA EN QUE SE REQUIERA 

 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS :

• DATOS DE FILIACIÓN 
• ANTECEDENTES FAMILIARES  
• ANTECEDENTES PERSONALES: DEL ESTADO DE SALUD PERSONAL Y ESTOMATOLOGÍA
• ENFERMEDAD ACTUAL 
• MOTIVO DE LA CONSULTA 

 DATOS PERSONALES

• NOMBRE Y APELLIDOS 
• EDAD
• SEXO Y RAZA  
• ESTADO CIVIL 
• LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO 
• LUGAR DE PROCEDENCIA 
• RELIGIÓN  
• PROFESIÓN 
• NIÑEZ 
• EDUCACIÓN 
• TRABAJO 
• ENFERMEDADES Y ACCIDENTES 
• VIDA SEXUAL 
• HISTORIA FAMILIAR (MEDICO-ESTOMTOLOGICO)
• HABITO E INTERÉS 

 

 ANTECEDENTES FAMILIARES 
ASPECTOS DEL ESTADO DE SALUD GENERAL Y BUCAL DE LOS PARS Y ABUELOS CON MANIFESTACIONES EN HERMANOS  

• ANTECEDENTES PERSONALES  
• REGISTRO DE MEDICACION
• REGISTRO DE ALERGIAS 
• GESTACION PARTO LACTANCIA 
• SISTEMA RESPIRATORIO  
• SISTEMA INMUNOLOGICO 
• SISTEMA CARDIOVACULAR 
• SISTEMA HEMATOLOGICO 
• SISTEMA NEUROLOGICO 
• HABITOS DE LA SALUD BUCAL 

 ENFERMEDAD ACTUAL 
ES UN COJUNTO DE SIGNOS Y SINTOMAS QUE PRESENTA EL PACIENTE EN EL MOMENTO DE RALIZAR LA HISTORIA CLINICA

MOTIVO DE LA CONSULTA 

¿POR QUE EL PACIENTE ACUDE A NUESTRA INSTITUCION DE SALUD TANTO PUBLICA COMO PRIVADA?












EXPLORACION FISICA 
SE BASA EN LA ESTRUCTRA DE LA CABEZA, CARA, CUELLO Y CAVIDAD BUCAL. SE EMPLEAN TECNICAS Y PRUEBAS ESPECIFICAS, LA EXPLORACION DEBE SER:

• SISTEMICA 
• PLANADA 
• ORDENADA   

EXAMEN EXTRA ORAL 

CABEZA / CRANEO 

CARA 

GANGLIOS 

ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR 

OREJAS

REGION HIOIDEA O TIROIDEA 

EXPLORACION INTRAORAL 
LABIOS Y COMISURA LABIAL
CARRILLOS
PALADAR DURO Y BLANDO 
OROFARINGE 
LLENGUA 
PISO DE BOCA 
GINGIVA 
REVORDES ALVEOLARES
MAXILARES
DIENTES Y OCLUSION 
  
EXAMENES COMPLEMENTARIOS 
HEMOGRAMA 
ANALISIS DE ORINA 
EXAMEN HISTOPALOGICO 
EXAMEN MICROBILOGICO 

 



DIAGNOSTICO 

ESTABLECE MADIANTE EL ANALISIS Y LA SINTESIS A PARTIR DE UNOS SIGNOS Y SINTOMAS, LOS HALLAZGOS DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS, QUE ENFEMEDAD PADECE UNA PERSONA  

 















PRONOSTICO
ES COJUNTO DE DATOS SOBRE LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRAN DETERMINASS SITUACIONES EN EL TRANSCURSO DEL TIEMPO HISTORIA NATURAL DE UNA ENFERMEDAD 

PLAN DE TRATAMIENTO

• ES EL CONJUNTO DE ACCIONES A REALIZAR POR EL PROFESIONAL ORGANIZADAS Y SISTEMATIZADAS
• EL PACIENTE TAMBIEN FORMA PARTE DEL PLAN  

EVOLUCION

• TRATAMIENTO REALIZADO EN TODAS LAS CITAS 
• QUEJAS DEL PACIENTE
• INTERCONSULTAS MEDICAS O ESTOMATOLOGICAS
• DERIVACIN DEL PACIENTE A ESPCIALISTA

CONSENTIMIENTO INFORMADO
 ES LA CONFORMIDAD AENTAMIENTO DEL PACIENTE (PADRE, TUTOR O ENCARGADO)A RECIBIR UN TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO O INTERVENCION QUIRURGICA LUEGO DE HABERRECIBIDO Y ENTENDIDO TODA LA INFORMACION NECESARIA PARA TOMAR UNA DESICION LIBRE E INTELIGENTE